L’esperienza clinica che descrivo ha lo scopo di proporre una riflessione sulla necessità di esplorare le dinamiche relazionali passate e attuali dei pazienti, per impostare un percorso psicoterapeutico e/o farmacologico, laddove la diagnosi descrittivo-categoriale non è sufficiente e può condurre a proporre dei trattamenti che non risolvono del tutto il malessere delle persone.
È interessante raccontare come, tramite l’interpretazione della relazione e dei sogni in Psicoterapia, si possano distinguere, da una parte, dinamiche appartenenti alla storia originaria del paziente, partendo da quella familiare, e dall’altra, dinamiche e vissuti conseguenti a cure ricevute in precedenza.
Non è mio obiettivo rivolgere specifiche osservazioni in merito a metodologie e protocolli terapeutici (farmacologici e psicologici) poiché il presupposto è che in tutti casi ci sia la professionalità dedicata ad aiutare le persone, ma sento la necessità di sostenere che nell’approccio alla salute mentale sia sempre rilevante il focalizzarsi anche e soprattutto su ciò che non è immediatamente visibile e chiaro come il sintomo.
Non farò pertanto riferimento al quadro clinico di un paziente ma alle dinamiche affrontate durante il trattamento psichiatrico-psicoterapeutico precedente al mio che ha inconsapevolmente determinato un rinforzo estremo dei meccanismi di difesa e una perdita della qualità di vita tale da poterlo inquadrare come trauma iatrogeno, compreso, elaborato e superato grazie all’emergere delle dinamiche inconsce durante il nostro lavoro psicoterapeutico.
Il paziente è un uomo di poco più di 30 anni che nella storia personale ha delle esperienze di scarso riconoscimento affettivo da parte dei genitori, soprattutto della madre, rappresentate da una relazione ambivalente tra presenza fisica, disponibilità e risposta materiale ai bisogni e assenza di comunicazione e incapacità di gestione ed espressione delle emozioni coinvolgenti l’intero sistema familiare al polo opposto.
Qualsiasi manifestazione spontanea di piacere veniva in un modo o nell’altro negata, contenuta o resa inesistente.
Il bambino, precocemente, si è dovuto identificare con la figura materna, potendo affrontare le separazioni fisiologiche del ciclo di vita e crescere, usando solo gli occhi della madre, cercando in lei una continua certezza affettiva mai ottenuta e strutturando di conseguenza una personalità fondata sul dubbio su sé e sugli altri, sulla scarsa fiducia e sull’impossibilità di andare oltre ai bisogni relazionali per esprimere desiderio e vitalità.
Allo stesso tempo la famiglia permetteva al ragazzo, diventato adolescente, una buona libertà fisica cosicché ha interagito con i pari, usciva e frequentava amici e ragazze, ha studiato all’università, è partito per l’Erasmus, sentendosi apparentemente autonomo.
Il ragazzo si è appassionato soprattutto allo sport di squadra che ha rappresentato e rappresenta tuttora l’unica espressione di vero piacere (la risorsa) che si è concesso, nonostante la contrarietà e il disconoscimento di questo da parte della madre, fin da quando era piccolo.
Pochi mesi dopo la laurea il paziente ha sviluppato una forte sintomatologia che per più di un anno ha portato alla necessità di diversi ricoveri anche in strutture residenziali, associata a farmaco e psicoterapia.
Al termine di questo lungo periodo ha lasciato spontaneamente le cure poiché aveva raggiunto un punto di stallo nei suoi miglioramenti.
La sintomatologia principale e invalidante era diminuita ma era stata sostituita rapidamente da un’immobilità esistenziale fatta eccezione per la passione per lo sport di squadra cui non ha mai rinunciato e per poche altre sporadiche e limitate attività.
Dopo circa due anni chiede aiuto e iniziamo un percorso psicoterapeutico perché riferiva ancora dei sintomi seppur lievi ma associati a una bassissima qualità di vita salvata, come detto, quasi unicamente dallo sport.
Insieme abbiamo compreso che il paziente era e si sentiva tutt’altro che autonomo ma l’apparente indipendenza camuffava la necessità vitale di rimanere sotto una campana protettiva come la famiglia prima e l’università poi.
Non poteva sentirsi adulto, aveva continuamente bisogno della certezza di un qualcuno o un qualcosa che gli desse un senso di appartenenza tantoché la fine dell’università aveva rappresentato il punto di crisi e di insorgenza manifesta della patologia.
L’identificazione con la madre era potentissima e celata dalle autonomie materiali che per essere tali si fondavano sul fare sempre e comunque riferimento alla famiglia e ai genitori.
Nel racconto dei contenuti elaborati durante l’anno di grave malattia, riporta, dopo svariati mesi di Psicoterapia insieme, che il messaggio che era stato mandato a lui e alla famiglia durante gli incontri (individuali e familiari) era la necessità di rendersi concretamente autonomo dai suoi, suggerendo e favorendo l’andare fuori di casa per vivere da solo.
Questo passaggio ha rappresentato un movimento di superficie con una sua coerenza ma in realtà un’esperienza traumatica, come descriverò più avanti, poiché il paziente ha dovuto agire e subire quello strappo impensabile che già aveva iniziato a vivere ammalandosi dopo la laurea, rappresentato dalla separazione dai genitori.
L‘obiettivo dell’autonomia in un caso così potente di dipendenza affettiva non può essere proposto senza lavorare a lungo sull’identificazione con la madre, sulla sua importanza e funzione e soprattutto proponendo un’identificazione transitoria valida come quella con lo psicoterapeuta (https://www.mbpsicoterapia.it/autonomia-differenze-tra-il-significato-culturale-e-la-ricerca-in-psicoterapia/; https://www.mbpsicoterapia.it/sullidentificazione/ ).
Il paziente si è così bruscamente ritrovato tra il bisogno di stare con i genitori e l’obbligo di non doverci stare: ha dovuto fare leva sulle proprie risorse (residuali ma presenti) per provare a farcela, inasprendo e coprendo la sofferenza con un massiccio meccanismo di difesa che lo ha sottratto alle emozioni, al mettersi in gioco e lo ha rinchiuso in un isolamento che rompeva, come una trasgressione al compito assegnatogli, stando comunque a contatto continuo con i suoi, pur vivendo da solo.
Ovviamente si rifugiava nello sport di squadra che è sempre stata la risorsa emersa, interpretata e riconosciuta come fondamentale all’interno dell’alleanza psicoterapeutica.
Il lavoro si è focalizzato sulla necessità del paziente di essere tutt’altro che autonomo, anzi, di potersi concedere nello spazio psicoterapeutico di non dovercela fare a tutti i costi per attivarsi, cercare un lavoro, smuoversi dall’immobilismo e prendendo consapevolezza che invece prevaleva il bisogno di un rapporto di totale affidamento fondato sul rinforzo delle risorse, inconsciamente negate, e su una realtà che chiedeva solo risposte e certezze affettive.
Queste premesse sono indispensabili a un cambiamento che possa portare a ritrovare un’identità fondata sul senso di appartenenza e sulla capacità di separazione e crescita, prima dalle dinamiche familiari e infine anche dalla relazione psicoterapeutica.
Il paziente ha potuto così affrontare e superare la ferita che gli era stata proposta dal lungo trattamento precedente come raccontato da alcuni sogni emersi in Psicoterapia e che mi hanno permesso di formulare l’ipotesi di un trauma iatrogeno.
Non ho mai pensato né proposto al paziente che l’esperienza ospedaliera fosse stata traumatica a priori poiché senza dubbio lo ha aiutato a uscire dalla morsa invalidante dei sintomi e poi perché non ritengo efficace fare un’analisi su una relazione passata raccontata solo dal punto di vista di uno degli attori, il paziente.
Era importante, in caso, riflettere insieme sul messaggio che derivava dal dover essere autonomo dalla famiglia in termini concreti e fattuali rispetto alle sue effettive esigenze.
Dopo alcuni mesi si è concesso di accedere al vissuto conseguente a quella proposizione, elaborando il significato che per lui aveva avuto quella richiesta con l’associata proposta di andare a vivere da solo.
Un primo sogno racconta che il paziente si trova a giocare due partite del suo sport, il basket: la prima partita vede in campo nella sua squadra una donna che in passato era stata un’allenatrice di un team con cui aveva giocato, la seconda è caratterizzata a un certo momento dall’assenza del portiere.
La prima partita finisce con un pareggio, la seconda con una sconfitta.
Al termine di questo torneo è offerto un ricco buffet cui il paziente prende parte e poco dopo si ritrova negli spogliatoi, discute con un compagno di squadra, lascia tutti e se ne va offeso.
Sull’interpretazione dei sogni affidata al qui e ora della relazione paziente-psicoterapeuta ho discusso altrove (https://www.mbpsicoterapia.it/il-sogno-e-la-sua-interpretazione/ ) e con tali premesse racconto il contenuto di questo sogno.
Il paziente che ha oramai acquisito maggiori consapevolezze delle dinamiche storiche, dei meccanismi di difesa conseguenti all’inevitabile identificazione con i genitori, soprattutto con la madre, racconta di un periodo in cui (la prima partita), la presenza proprio dell’identificazione con la madre (l’allenatrice del passato in campo) gli permetteva un senso di equilibrio (il pareggio).
La conseguenza sul piano di realtà era che da una parte il paziente non riusciva a trovare una sua identità chiara e definita ma dall’altra manteneva comunque un suo essere nel mondo che gli ha permesso di studiare, amare, viaggiare e molto altro.
L’apparente equilibrio è stato messo in crisi, mediante la sintomatologia, perché quando si è reso conto che la madre/allenatrice non c’era, sia nella storia personale di esperienze di separazione e l’inizio dei sintomi, sia come proposta psichiatrica (nella seconda partita), ha vissuto un senso di vuoto (l’assenza del portiere) che lo ha portato a una profonda angoscia di perdita (la sconfitta).
Di conseguenza si è ritrovato che le risorse esterne cui poteva attingere, le relazioni, l’investimento affettivo sul mondo (il buffet) sono state convogliate in un forte evitamento dei rapporti (la discussione con il compagno di squadra e la fuga), associato a un pensiero razionale e giudicante su sé e sugli altri, dominato dal controllo di ogni azione e momento della vita per spostarsi dall’angoscia di perdita.
Questo primo sogno sintetizza una realtà centrale del paziente e le sottostanti dinamiche che l’hanno originata ma non necessariamente si riferisce con chiarezza alla seconda partita come associabile all’esperienza ospedaliera: come ho descritto nell’interpretazione, l’ipotesi che comunque una proposta così diretta di autonomia e separazione possa aver risuonato l’angoscia di perdita storica del genitore è sicuramente plausibile.
Il sogno successivo si muove nella stessa direzione aggiungendo un’iniziale immagine di possibilità vera di separazione e quindi di cambiamento.
Il paziente si trovava con i suoi genitori a casa di una cugina cui tiene molto e con lei esce per partire per una vacanza.
Una volta arrivato alla stazione ferroviaria, deve recarsi alla biglietteria ma è talmente affollata che non riesce a comprare il biglietto e il treno parte e sul momento è scoraggiato.
Si rende conto che esiste una seconda biglietteria, con meno persone, acquista il biglietto e parte con la cugina per il suo viaggio.
La semplicità delle immagini di questo sogno contiene invece un passaggio importantissimo in merito alla possibilità di separazione dai genitori che è possibile nel significato che abbiamo elaborato in Psicoterapia solo fidandosi e facendo riferimento alle proprie risorse (la cugina).
Il desiderio di partire con la cugina riporta alla relazione psicoterapeutica che per l’appunto ha proposto per lungo tempo la non autonomia ma anzi la possibilità di affidarsi a un rapporto che proponga il riconoscimento, la risposta affettiva e l’intuizione dell’altro.
Questo determina la comparsa da una parte la possibilità di lasciare l’identificazione (partire senza i genitori con la cugina) e contemporaneamente di comprendere i vissuti precedenti, in questo caso la prima biglietteria affollata che non permette l’acquisto del biglietto (dinamiche familiari e cure psichiatriche).
L’immagine di impossibilità di separazione (la biglietteria piena e la perdita del treno) è più chiaramente legata all’esperienza precedente di farmaco e psicoterapia che proponeva al momento un’autonomia obbligatoria ma non effettiva, mentre l’emergere di una seconda biglietteria, correlata con il nostro lavoro psicoterapeutico, coincide con un’iniziale possibilità necessariamente mediata dall’identificazione con il rapporto valido (la cugina/psicoterapeuta) sintetizzata dall’allontanamento dai genitori e recupero del piacere (la vacanza).
La breve sintesi di questi due sogni e il racconto condiviso in Psicoterapia, hanno permesso di dare voce ai vissuti del paziente rispetto al passato storico familiare e più recente psichiatrico e alle sottostanti dinamiche a conferma che il quadro sintomatologico non è sufficiente a comprendere quale trattamento è più indicato per la specifica persona.
Solo con l’interpretazione il paziente ha potuto sentire, invece di soltanto capire, il rischio che avevano per lui le parole autonomia e separazione entrando così in contatto con un’emozione che da sempre proteggeva e che aveva dovuto ulteriormente occultare a causa della proposta di cura precedente.
Contemporaneamente il significato di questi sogni è utile per comprendere, a parte i traumi gravissimi e francamente manifesti, cosa sia un evento traumatico in quei casi di cui non si trova traccia nella storia narrate dal paziente e nei vissuti in maniera diretta ma che prende invece forma nel contenuto onirico.
Per questo la relazione di cura, psichiatrica e/o psicoterapeuta, deve sempre considerare il soffermarsi, oltre al quadro clinico, sull’intuizione libera dell’altro, affidandosi alla relazione che comprende, nello specifico, anche l’interpretazione dei sogni e delle dinamiche inconsce.
Michele Battuello